耻骨前列腺手术

　　耻骨上经膀肮前列腺切除术的操作比较简单，易为-般泌尿外科医师所掌握，如增生的前列腺较大，经尿道电切有困难时，此术式尤其适合。

　　【手术前准备】术前准备基本与耻骨上前列腺切除术相同，耻骨后前列腺切除术术前必须肯定有没有膀肮疾病，因此术前应做静脉尿路造影和膀胱镜检查。 膀胱镜检查应在手术当天进行，以避免因检查引发尿储留和出血。避免用导尿管测残余尿。如果病人因急性尿滞留或因肾功能侵害而插导尿管者，应加强抗菌药物医治。

　　手术的适应症包括：

　　①有长时间尿路阻塞，症状明显。经守旧医治近状未改良者；

　　⑦残余尿量超过60毫升，并逐步增多，致肾功能受损；

　　③前列腺小叶增生，伴膀肮颈挛缩；

　　⑥前列腺增中大部份久人膀恍内，伴膀既结石或已做膀肮造屡术；

　　⑤髋关节固定，不能行会阴或尿道内前列腺切除者。

　　手术步骤；

　　1、切口：取下腹正中切口或低位横切口，将腹膜前脂肪和腹膜向上推开，切口用拉钩牵开，显现膀胱颈和前列腺包膜。钝性分离耻骨后间隙。切断耻骨前列腺韧带。在显现前列腺时，注意在前列腺包膜和耻骨之间有几支壁薄而脆弱的静脉，应谨慎切断结扎或电凝。这些静脉不慎撕裂，出血不容易制止。沿前列腺包膜两侧轻轻分离，在两侧窝内填人2块小纱布，使前列腺抬高，视野清楚，便于下1步手术。

　　2、切开前列腺包膜：前列腺包膜切口通常位于膀胱颈下1 cm，根据前列腺大小，切口位置可适当变化。但不宜作得太低，以避免最后缝合包膜困难。透过前列腺包膜，模糊可见纵行走向的前列腺静脉丛。用短胖圆针7号丝线，在靠近耻骨联合前列腺包膜上横行缝合4~5针，每针之间靠紧，使包膜血管都得到缝扎，然后在前列腺包膜和膀胱交界处再缝1排线，两排缝线相距约1cm。在两排缝线之间做1横切口。包膜1般厚约0.5 cm，切口应与包膜垂直，深达腺体。切口应到达前列腺包膜侧缘，以使在切开包膜后能充分显现前列腺窝口包膜和腺体之间有明显的分界限切开后用弯剪刀分离扩大包腆和腺体间的平面。

　　3、刻出前列腺：较大的前列腺用示指插入包膜和腺体之间，钝性分离前列腺，手指应紧贴腺体分离，避免损伤包膜。尽早切断前列腺尖部尿道，以避免撕伤膜部尿道引发术后尿失禁。较小而粘连的前列腺，可用剪刀直视下锐性分离。膀胱颈部粘膜附着较牢固，可用血管钳夹住后剪断，再以3-0可吸收线结扎。摘除前列腺后，立即用热盐水纱布填塞前列腺窝，压迫5min。

　　4、楔形切除膀胱颈后唇：显现前列腺窝，切除残留的腺体和疏松剩余组织。大多数病人都有膀胱颈肥厚凸出，应做楔形或半月形切除以避免术后构成狭窄。

　　5、止血：膀胱颈4点和8点用2-0可吸收线作“8”字形贯穿缝合止血。缝合时将3角区的粘膜拖人前列腺窝，与前列腺包膜缝在1起。4点和8点之间用2-0可吸收线将3角区粘膜与前腺后包膜对位中断缝合。这样缝合不但有止血作用。也有助千前列腺窝术后上皮构成，减少纤维化，前列腺窝内其他部位出血点可用3-0可吸收线缝扎止血或电凝止血。近前列腺窝远端出血点不用电凝止血，以避免损伤外括约肌，引发术后尿失禁。

　　检查膀胱内有没有病变，如有膀胱结石，可同时取出，注意输尿管口有没有损伤。

　　6、前列腺后包膜切除：1般不作前列腺后包膜切除，但有明显慢性前列腺炎病人，可作前列腺后包膜切除。在3角区做1垂直小切口，深达精囊，在精囊和前列腺包膜之间钝性分离，1般并没有困难，直到精阜近端平面，切除此游离的前列腺后包膜（前列腺后叶），再用3-0可吸收线缝合切开的3角区和剩余的包膜边沿。如需要切除精囊，可同时进行。

　　7、缝合前列腺前包膜：经尿道插人F22双腔或3腔气囊导尿管，气囊放在膀胱内，注水30rnl，使气囊压在膀胱颈部，待术后轻轻牵引导尿曹及延续冲洗膀胱。用2-0可吸收线连续缝合前包膜，包膜切口两端应缝得深些，保证止血。冲洗导尿管，如有漏水，应加强缝合。

　　在腹股沟管内环附近找到两侧输精管，作常规结扎。取出前列腺旁的小纱布，耻骨后间隙里橡皮管引流2条，缝合腹壁切口，导尿管妥替固定。

　　对术前已明确诊断为前列腺癌，无沦是守旧性还是根治什手术，均不合适耻骨上经膀犹手术途径切除。对伴随严重血汗管疾病、肺部阻塞感染性疾息、严重糖尿病、肝肾功能明显异常及全身出血性疾病等，在末得到很好医治和病情稳定之前；或虽然经内科积极医治，估计病人难以耐受开放手术者，均不宜采取开放性耻骨亡经膀肮前列胎切除术。