NEJM：急性大动脉单线，桥接还是不桥接？

当血管壁内冠状脊柱手术术可先为并能第一时间进先为，或共存局部脑转化成与梗死密切关系的不归一化，其已成在此之前反应器大血管壁也就是说开放日性急开放日性囊肿开放日性薨当中病变的新标准化疗方法之一。从在此之前进先为过血管壁内化疗与腹膜中有射质栓剂阿替普酶的较为。然而，对于囊肿开放日性薨当中病变，在冠状脊柱手术术在此之前和术当中常用阿替普酶的功用仍共存不确切开放日性。阿替普酶可降低囊肿范围的早期便转化成，并且必须质解掉血管壁内冠状脊柱手术术后操作者残留的冠状脊柱。然而，对于近端较大的冠状脊柱，腹膜中有射阿替普酶的质解功用是极小的，并且冠状脊柱大部分质解可使靶冠状脊柱破裂或使其向血管壁操作者迁入，使血管壁内冠状脊柱手术术来得更加多样。腹膜中有射阿替普酶也似乎降低脑出血的后果。观察研究的交融比对表明，实际上血管壁内冠状脊柱手术术和新标准阿替普酶协同冠状脊柱手术术的是较为的，但较为这两种方法的随机试验车是极小的。

2020年5年初来自当中国广州长海诊所的刘建民教授等在 NEJM 上公布了Direct-MT试验车结果，以确切在此之前反应器大血管壁也就是说开放日性急开放日性囊肿开放日性脑薨当中病变作出却是血管壁内冠状脊柱手术术是否不劣于（noninferior）血管壁内化疗先为冠状脊柱手术术在此之前协同腹膜阿替普酶质栓化疗。

该研究为研究者发起，多当一个中心，在此之前瞻开放日性，随机，开放日标签，盲法评定预后的临床试验车，由当中国18个各省市共41家医学院三家医疗当一个中心（要求上一年必须进先为过至少30由此可知血管壁内冠状脊柱手术的手术）积极参与。不属于了适合腹膜阿替普酶质栓和血管壁内冠状脊柱手术术的急开放日性囊肿开放日性薨当中病变。这些病变的CTA提示颈内脊柱（下侧和非下侧[nonterminus]也就是说）杏仁核段也就是说，或MCA M1段或M2段近端或both也就是说。这些病变必须在胃癌4.5h 内做腹膜阿替普酶质栓化疗；NIHSS 至少2分。ASPECTS 评分并不是必要性的不属于新标准。按照 AHA/ASA 指南，薨当中在此之前伤残（mRS>2）或腹膜质栓禁忌症者只能不属于该试验车。

不属于的病变按照1：1的比率随机（根据化疗当一个中心分层）分为却是血管壁内冠状脊柱手术术第一组或协同化疗第一组（腹膜阿替普酶质栓协同血管壁内冠状脊柱手术术，腹膜质栓的提议遵照 AHA 指南）。协同化疗第一组在血管壁内冠状脊柱手术术期间，也可以皮下中有射阿替普酶直到皮下中有射完毕，即使已经取得成功血管壁便通。却是血管壁内化疗第一组，手术在此之前或期间都不强制皮下中有射阿替普酶。作为挽救开放日性化疗，两第一组都强制脊柱内获得阿替普酶（最小剂量30mg）或尿激酶（最小剂量40万 U）。

主要结局测试方法为随机后90天 mRS，并比对其非劣开放日性。如果主要比对提示共存优效的似乎，那么优效可以按照二级目标进先为验讫。

共乙型肝炎了1586由此可知病变，不属于了656由此可知，其当中实际上冠状脊柱手术术第一组327由此可知，协同化疗第一组329由此可知。就主要结局而言，实际上血管壁内冠状脊柱手术术不劣于腹膜阿替普酶协同血管壁内冠状脊柱手术术（变更后cOR，1.07；95% CI，0.81-1.40；非劣效开放日性P=0.04）。实际上血管壁内冠状脊柱手术术第一组的冠状脊柱手术术在此之前取得成功便转化成的病变比率更低（2.4% vs 7%），上都取得成功便转化成也低（79.4% vs. 84.5%）。90天存活率分别为17.7%和18.8%。

却是血管壁内化疗第一组和协同化疗第一组的感兴趣的基线图表：岁数，69 vs 69；NIHSS，17 vs 17；房颤病史，46.5% vs 45.3%；平均 ASPECTS，9 vs 9；心源开放日性病因，44.6% vs 43.8%；杏仁核脊柱粥样愈合，8 vs 5.8%；不明病因，37% vs 41.6%；从胃癌到随机，167 vs 177min；从随机到开始阿替普酶，NA vs 7min；从随机到脊柱穿孔，31 vs 36min（这个厉害：腹膜质栓只不过造成了5min 的延后！！！如果更长时间的延后，都会获取什么样的结果呢？）；从随机到血管壁便通，102 vs 96min；从病倒到腹膜质栓，NA vs 59min；从病倒到脊柱穿孔，84 vs 85.5min；杏仁核 ICA 也就是说，35 vs 35%；M1段，50.3% vs 54.6%。

其他图表，24h NIHSS，12 vs 12；5-7天或入院时 NIHSS，8 vs 8；eTICI 2b 2c或3；79.4% vs 84.5%；24-72h 便通率（CTA），85.1% vs 89.1%；CT 上溃疡体积，36.3 vs 36.7ml；非典型杏仁核出血，33.3% vs 36.2%；症状开放日性杏仁核出血，4.3% vs 6.1%；5-7天新的范围梗死, 3.4% vs 2.7%；大面积或恶开放日性 MCA 梗死，12.8% vs 13.1%；手术心肌梗死，血管壁夹层，2.4% vs 1.5%；造影剂外渗，1.8% vs 3%；新的范围栓塞，10.7% vs 9.4%；脊柱心肌梗死，0.6% vs 0.3%。

最终著者忽视，在当中国，对于大血管壁也就是说开放日性急开放日性囊肿开放日性薨当中病变，实际上血管壁内冠状脊柱手术术在新的功能结局上都不劣于（在20%的无后果内）血管壁内冠状脊柱手术术在此之前获得阿替普酶（胃癌4.5h 内腹膜质栓）化疗。

日文版中有：

1. 从随机到脊柱穿孔，31 vs 36min。这个厉害：腹膜质栓只不过造成了5min 的延后！！！如果更长时间的延后，都会获取什么样的结果呢？在真实世界当中，这似乎是一个重要弊端。

2. 杏仁核脊柱粥样愈合的比率偏低了，5.8%-8%，与从在此之前亚洲人群的图表有相差，这个相差都会不都会冲击试验车结果呢？

3. 该试验车要求随机在此之前必须 CTA 检查，CTA 检查造成的时间受阻是多少？CTA 受阻都会冲击腹膜质栓的。

原始出处：Pengfei Yang, Yongwei Zhang, Lei Zhang, et al. Endovascular Thrombectomy With or Without Intrenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020 May 21